Острый деструктивный панкреатит панкреонекроз

Острый деструктивный панкреатит в настоящее время является одной из наиболее важных проблем экстренной хирургии. Летальный исход у этих больных наступает либо рано, в течение первых дней на фоне прогрессирующего токсического шока и развития полиорганной недостаточности, либо достаточно поздно, на фоне гнойно-септических осложнений [1,4,5,6,8,9]. Цель настоящего исследования: изучение причин летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита и определение возможных путей их снижения. За период с по г.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Директор по продажам Центральный и Северо-Западный Федеральный округ. Директор по продажам Уральский и Сибирский Федеральный округ. Директор по продажам Приволжский и Дальневосточный федеральный округ.

Заместитель директора по внешнеэкономической деятельности. Цель документа — создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита.

Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита. Предложенная классификация соответствует современному уровню комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностики острого панкреатита и его разнообразных осложнений. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы ПЖ и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.

Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. В сроки более 3 мес. Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови амилаза, липаза , моче амилаза , перитонеальном экссудате, динамики гомеостатических показателей лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубип, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07 крови , а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования УЗИ органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию КТ.

Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2 сут госпитализации больного в хирургический стационар. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого повреждения легких ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественный плеврит.

УЗИ является обязательным скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. Привлечение методики измерения параметров гемодипамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе. Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного пространства.

Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните. КТ является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением панкреатоангиосканирование позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оцепить его распространенность и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены.

Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при остром панкреатите:. B Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока 1 бапл.

C Изменения ткани ПЖ аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреатической клетчатке 2 балла.

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Оценка степени тяжести Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации.

Первичная исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и панкреонекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе.

Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценку результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследований в Российской Федерации.

На современном уровне для точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение активности трансаминидазы крови, уровня содержания С-реактивного белка, при возможности прокальцитонина, в крови больного панкреатитом в динамике заболевания. На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов УЗИ, лапароскопии и КТ.

Лечебная тактика при остром панкреатите Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются фазой патологического процесса и тяжестью состояния больного.

Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии. Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита. Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза. Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

Экстракорпоральная детоксикация. Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположи-тельные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при панкреонекрозе.

Второй детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить три группы антибактериальных препаратов. Группа I. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минимальной подавляющей концентрации МПК в ткани ПЖ для большинства бактерий. Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов группа II и III , создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения.

Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени. Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.

Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств флуко-назол в программу лечения больных панкреонекрозом.

Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть смену ее режимов по клинико-лабораторным, а не временным признакам.

При выявлении отечной формы панкреатита и наличии положительного ответа на его комплексное лечение в течение ч, через дней показан переход на естественное питание в соответствии с диетой 1 и 5. При панкреонекрозе показан отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Эффективность длительного нед полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна.

Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, имунносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. В этой связи более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают переход на энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания.

Нутритивную поддержку осуществляют через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом или во время операции. Питательные смеси - стандартные: берламин, нутризон, нутрилан и др. В случае развития непереносимости энтерального питания увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация у больных панкреонекрозом показан переход на полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

Панкреатогенный ферментативный, абактериальный перитонит является показанием к лапароскопиче-ской санации и дренированию брюшной полости. Хирургические доступы: срединная или 2-подреберная лапаротомия. Методы хирургического лечения варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенности поражения ПЖ и различных отделов забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или ка-пельно в очаг деструкции инфекции с постоянной активной аспирацией. Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки.

С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому.

Начиная с го дня после операции, с интервалом сут выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки. Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапан-креатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ.

Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия. Основными показаниями к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе "Левосин", "Левомеколь".

Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом ч. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным ре инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.

В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота люмботомия.

Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на сут. Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств.

Использование режима "по требованию" при "полуоткрытом" методе дренирования фактически трансформирует его в "закрытый". В этой ситуации такую тактику следует признать не эффективной, не имеющей ни теоретического, ни практического обоснования.

Следует отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Назад в раздел. Защита от автоматических сообщений. Кувшинова Надежда Павловна Заместитель директора по внешнеэкономической деятельности.

Острый деструктивный панкреатит

Острый панкреатит является достаточно редкой патологией детского возраста [3, 4, 9]. Панкреатит в детском возрасте полиэтиологичен. Причинами острого панкреатита у детей достаточно часто являются травма поджелудочной железы, алиментарный фактор нарушение диеты , лекарственные воздействия [1, 2, 6, 7]. Острый деструктивный панкреатит — тяжелое гнойно-септическое заболевание. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита у детей представляют определенные трудности. Важным является использование в лечебно-диагностическом процессе таких методов, как компьютерная томография КТ , прокальцитониновый тест РСТ , диагностическая и лечебная лапароскопия, а также применение в комплексном лечении современных ингибиторов протеаз сандостатин и экстракорпоральной детоксикации.

Острый панкреатит

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины. Высокий процент летальности при остром деструктивном панкреатите связан не только с биотическими изменениями, происходящими в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, но и травматичностью традиционных оперативных вмешательств, число которых у одного пациента порой достигает 5—6 и более. Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, его клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и разных отделов забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования определяют многообразие вариантов хирургической тактики. Это касается показаний к операции, сроков хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик. Кроме того, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом окончательно не решен.

Всё для эндохирургии.

Острый панкреатит лат. Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учётом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному. Парапанкреатический инфильтрат оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой. Септический инфекционно-токсический шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30—60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по хирургии для студентов медицинских вузов. В пособии представлены основы анатомии и физиологии поджелудочной железы, ведущие этиологические и патогенетические факторы острого панкреатита, классификация и клиника его в свете современных представлений об абдоминальном сепсисе.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Острый панкреатит (панкреонекроз): классика и современность. Лекция для врачей

Директор по продажам Центральный и Северо-Западный Федеральный округ. Директор по продажам Уральский и Сибирский Федеральный округ. Директор по продажам Приволжский и Дальневосточный федеральный округ. Заместитель директора по внешнеэкономической деятельности. Цель документа — создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы.

Острый деструктивный панкреатит ОДП — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ацинарной ткани поджелудочной железы.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Панкреонекроз излечим? - Доктор Мясников "О самом главном"

Комментариев: 1

  1. Kray53:

    wiktor563, вот-вот… лечат они блин)